Questionario
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Nome |
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Cognome |
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Indirizzo |
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Città |
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Nazione |
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CAP |
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Prefisso Int. |
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Prefisso |
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Telefono |
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Fax |
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Avete mai avuto nella Vostra vita, esperienze di "vuoti temporali" od assenze di memoria? |
(SI) (NO) |
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Se si, in quali circostanze ? |
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Vi è mai capitato di vedere insolite luci o fonti luminose provenire dall'esterno della vostra camera da letto od all'interno di essa? |
(SI) (NO) |
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Avete scoperto sul vostro corpo strani segni o cicatrici di cui non sapete darvi alcuna spiegazione? |
(SI) (NO) |
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Avete mai avuto strane e periodiche perdite di sangue dal naso? |
(SI) (NO) |
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Se si, a quale età? |
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Eventuali precisazioni: |
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In quali luoghi?(Stato, Città) |
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Eventuali precisazioni |
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Se si, e di sesso femminile, avete mai avuto problemi ginecologici non riconducibili in alcun modo a cause naturali? |
(SI) (NO) |
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Eventuali precisazioni |
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Quale significato può avere per voi l'evoluzione spirituale ? |
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Siete credenti ? |
(SI) (NO) |
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Se si, in cosa credete ? |
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Avete qualche problema a cui non riuscite a dare una logica spiegazione ? |
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Eventuali precisazioni: |
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